Anmeldung zur Betreuung im Geburtshaus Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Anmeldung zur Betreuung im GeburtshausWenn Sie an einer Betreuung während der Schwangerschaft und Geburt durch uns interessiert sind, melden Sie sich bitte am Anfang der Schwangerschaft über das Kontaktformular an. Wir melden uns anschließend für einen Infotermin vor Ort bei Ihnen zurück. Nach diesem Treffen entscheiden Sie (und auch das Hebammenteam) nach ein paar Tagen Bedenkzeit, ob Sie sich bei uns anmelden können und möchten. Bitte lesen und beachten Sie unseren Infozettel (Download: Infobogen) und die Kriterien für eine außerklinische Geburt.Name der Schwangeren *VornameNachnameAnschrift *Straße, Hausnummer, PLZ, OrtGeburtstag *Telefon *Email *Errechneter Entbindungstermin *Krankenkasse mit IK Nummer * IK Nummer / Institutionskennzeichen ist auf der Versichertenkarte zu findenVersichertennummer *Um die wievielte Schwangerschaft handelt es sich? *Um das wievielte Kind handelt es sich? *Haben Sie schon einmal bei uns geboren oder wurden von uns in der Schwangerschaft betreut? *JaNeinHaben Sie schon einmal in einem anderen Geburtshaus geboren oder eine Hausgeburt gehabt? *JaNeinIn welchem Jahr wurden Sie von uns betreut? *In welchem Jahr haben Sie in einem anderen Geburtshaus geboren oder eine Hausgeburt gehabt? *Haben Sie eine Grunderkrankung? *JaNeinHaben Sie oder der leibliche Vater Grunderkrankungen oder genetische Besonderheiten?Grunderkrankungen *Bitte nennen Sie Ihre Grunderkrankungen hierGab es im Verlauf der Schwangerschaften oder der Geburten Besonderheiten? *Ja NeinFolgende Besonderheiten gab es *Bitte nennen Sie die Besonderheiten hier. Es gibt manche Situationen, die eine Geburt im GH erschweren (z.B. nach einem Kaiserschnitt). Es muss individuell besprochen werden, ob eine Geburt im GH möglich ist. Bitte fragen Sie dafür bei dem vorherigen Geburtsort den Geburtsbericht an und bringen Sie diesen zum Anamnesegespräch mit.Möchten Sie, dass die Nachsorge durch eine Geburtshaus-Hebamme erfolgt? *Ja, ich frage daher die Hebamme per Nachricht direkt an. (Kontaktdaten und Angabe über Bereich siehe "Team")Nein, ich habe bereits eine externe Hebamme gefunden oder suche mir eine wohnortnahe Hebamme. KommentareEinwilligung zur Datenerhebung *Meine Daten dürfen erhoben und verarbeitet werden. Folgendem stimme ich zu:Ich stimme zu, dass die Angaben aus dem Kontaktformular zur Bearbeitung meiner Anfrage beim Geburtshaus Münster erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per Mail an info@geburtshaus-muenster.com widerrufen. In unserer Datenschutzerklärung finden Sie detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten. Hinweis *Den folgenden Hinweis zur Nachsorge habe ich zur Kenntnis genommen:Wir betreuen Sie bis zum dritten Tag nach der Geburt. Um eine anschließende Nachsorge-Hebamme kümmere ich mich eigenständig. (Siehe Abfrage oben)Absenden
